Überweisung bestellen

Um Wartezeiten für Sie zu vermeiden, bieten wir Ihnen die Möglichkeit, Überweisungen online anzufordern. Sie können Ihre Bestellung bequem von zu Hause aus erledigen und die Überweisung später in der Praxis abholen.

Alternativ können sie Überweisungen auch über unsere Rezept-Hotline Tel. 09365-80871 bestellen.

Bitte beachten Sie, dass die Bestellung nur im Falle eines Folge- oder Kontrolltermins möglich ist und Ihr Befund im Anschluss mit uns besprochen werden sollte.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Telefon *

Telefon mobil

E-Mail-Adresse *

Ich bin Patient in Ihrer Praxis.

Überweisungsgrund

Bitte geben Sie Diagnose bzw. Fachrichtung an.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.